Клинические результаты использования нового total etch адгезива

22.12.2011

Судя по всему, стоматологи не прекращают поисков ответа на вопрос, сколько именно показаний в их врачебной практике существует для использования композитных материалов. Мы лечим абфракционные и эрозионные поражения зубов, проводим реставрации в самых сложных окклюзионных случаях. Мы реконструируем окклюзионные нормы прикуса и стабилизируем окклюзию в процессе работы над функциональной и эстетической стороной лечения в самых сложных клинических случаях. Мы восстанавливаем зуб с помощью композита и проводим непрямые реставрации с помощью композитных цементов. Мы используем этот материал для реставраций в переднем и дистальном отделах, а также для установки виниров. Он используется, также, в ортодонтии для брекетов и системы Invisaline. Используется он, кроме того, для диагностических макетов на стадии планирования лечения пациента. На самом деле, в некоторых случаях пациент сделает выбор остаться на этой стадии планирования лечения, предпочитая реконструкцию с использованием функциональных и эстетических прямых композитов переходу на реставрацию с использованием керамики.

Композит может быть использован для стабилизации десны. При осуществлении гингивектомии в целях предупреждения отдавливания и разрастания слизистой следует использовать небольшой шарик композита на всю длину десневого края, что значительно снижает степень врастания десны. Композит может быть подготовлен в лаборатории и использован затем в различных непрямых реставрациях. Приготовленные в лаборатории прототипы используются для оконтуривания при установке импланта в случае, когда необходимы чёрные треугольники в эстетически важной зоне. Добавлением к металло-пластиковой модели с узкой шейкой (“lollipop”) небольшого количества композита мы добиваемся получения необходимой формы слизистой ткани и помогаем убрать чёрные треугольники в течение нескольких месяцев [1]. 

Удивительные данные автора основаны на более чем пятнадцатилетнем опыте клинической работы с ALL-BOND 2 (Bisco, Inc, Schaumburg, IL) и на его последнем опыте практического использования ALL-BOND 3. В этой статье будут обсуждаться клинические проблемы современной эстетической зубоврачебной практики.

Учитывая большое количество показаний для использования композита, важно отметить сходство всех композитных систем и соответствующие процедуры: все они требуют использования адгезивных систем. Стоматологам важно получить гибкость используемых композитных материалов, а также стойкость и стабильность адгезивных систем.

Зубные врачи имеют чёткое понимание того, что именно они хотят от адгезивной системы: равные силы связки к эмали и к дентину, простота использования, отсутствие послеоперационной чувствительности, отсутствие влияния финишной обработки и полировки на силу связки, биосовместимость с прочими тканями, не оказывать раздражающего действия на пульпу, иметь свойство упреждать микропросачивание для остановки рецидивного разрушения, проявлять долговременную стабильность, а также обладать некоторым уровнем клинической свободы действия, сходным с тем, что существует при установке амальгамы. Все пользователи ищут биосовместимую связку для увлажнения дентина, что позволяет предотвратить проникновение бактерий и обеспечить долговременную стабильность. Учитывая значимость владения техникой работы с материалом, врачам необходимо глубже развивать индивидуальный подход в процедуре бондинга. Как регулярно отмечается в специализированной стоматологической литературе, высокая сила связки является важной целью и трёхэтапные системы достигают её великолепным образом [2-5]. Более того, трёхэтапные системы не имеют проблем с совместимостью с композитами двойного и химического отверждения, что придаёт врачам душевное спокойствие [6,7]. В клинических условиях большее количество этапов предложенной системы означает большее время пациента в кресле, что может не понравиться некоторым стоматологам. Большее количество этапов также означает большую вероятность врачебной ошибки и, следовательно, больше путей загрязнения в процессе бондинга. Цель этой статьи — разработка практических советов и оценка потенциальных “подводных камней” в процедуре бондинга.

Первым шагом в любой процедуре бондинга является изоляция: установка кафердама является чрезвычайно важным этапом и она должна быть проведена в самую первую очередь для предотвращения загрязнения рабочей зоны кровью и слюной [8]. Протравливание, нанесение праймера и бондинг являются, безусловно, тремя обязательными шагами в любой системе, и они могут быть осуществлены на основе самопротравливающей или системы, требующей тотального протравливания. В случае total etch системы, протравливание в течение 15 секунд перед отмывкой является стандартной процедурой бондинга с использованием 33-37% H2PO4 [9]. В трёхэтапной системе стоматологу необходимо смешать праймер “Часть А” с “Частью B” перед нанесением на зубную ткань. Занимательно, что для нас является нормальным явлением наносить 5-10 слоёв смеси агентов, даже не смотря на рекомендации производителя использовать их меньшее количество [10,11]. Врачи должны учитывать множество факторов в течение процедуры бондинга: длительность протравки, встряхиваете ли вы протравку, встряхиваете ли вы праймер, насколько влажной является поверхность перед нанесением праймера, длительность сушки праймера на воздухе, обдуваете ли вы воздухом поверхность, засвечиваете ли вы поверхность и т.д.

Для стоматологов важно внимательно изучать инструкции производителя, что может помочь в случае возникновения затруднений в работе. Например, в некоторых инструкциях говорится о необходимости обдувать рабочую область воздухом. Инструкции производителей основаны на лабораторных испытаниях и клинических рекомендациях в целях обеспечения качественной работы адгезивных систем, а также для производства новых систем и вывод их на широкий рынок. Корректное распределение компонентов является ключевым фактором в образовании прочной связки и новые адгезивные системы, позволяющие смешивать компоненты легче и более аккуратно, пользуются сегодня огромным спросом. Стоматологи, как правило, заинтересованы в однобутылочной системе в виду легкости нанесения и меньшего количества этапов. Врачи иногда скептически относятся к способности их персонала корректно делать смесь, когда в адгезивной системе присутствуют несколько компонентов для смешивания вручную. В новых и усовершенствованных автоматически смешивающихся адгезивных системах эти опасения будут неактуальны.

17-летняя амальгамная реставрация перед заменой по причине вторичного кариеса
Рис. 1. 17-летняя амальгамная реставрация перед заменой по причине вторичного кариеса

Рис. 2. Подготовка завершена; были удалены лишь амальгама и вторичный кариес, поэтому небыло каких либо показаний к удалению живых тканей зуба. После про травки поверхности рабочей зоны на зуб было нанесено 2 слоя праймера.

17-летняя амальгамная реставрация перед заменой по причине вторичного кариеса
Рис. 3. Нанесён связующий агент (адгезивная смола).

Рис. 4. Заключительная реставрация подчёркивает натуральный, индивидуальный цвет зуба, а также его природную прозрачность.

Рис. 5. Чёткие рентгеноконтрастные границы фаз, благодаря физическим свойствам новой адгезивной системы ALL-BOND 3.


Инструкции по бондингу, как правило, упрощаются с появлением компонентов нового поколения, однако они изменяются таким образом, что негативно сказываются на конечной силе связки и её качестве [8]. Это необходимо учитывать стоматологам, которые испытывают новые поколения адгезивных систем той же самой продуктовой линейки. Например, ALL-BOND 3 является универсальной трёхэтапной адгезивной системой двойного отверждения, разработанной на основе технологии ALL-BOND 2. Новая композиция на основе спирта позволяет использовать меньшее количество слоёв и является более удобной системой для врача, чем её предшественник. Смола является гидрофобным, рентгеноконтрастным, не содержащим HEMA, наполненным материалом. Инструкции по её применению проще и значительно отличаются от ALL-BOND 2. Инструкции по использованию обоих продуктов в процедуре прямой композитной реставрации приведены ниже:

ALL-BOND 2

  1. Нанесите UNI-ETCH ® (Bisco) на только что обработанные инструментом эмаль и дентин на 15 секунд.
  2. Тщательно промойте. Используйте воздушный шприц на 1-2 секунды для удаления избытка воды на поверхности, но не сушить. ALL-BOND 2 подразумевает работу с влажными дентином и эмалью, не загрязнёнными слюной.
  3. Нанесите и тщательно смешайте равное количество праймера А и B. Незамедлительно замените колпачки на бутылочках праймера.
  4. Последовательно нанести пять слоёв праймера для полного приготовления, включая эмаль. Не сушить между нанесением слоёв.
  5. Высушите все поверхности в течение 5-6 секунд с помощью воздушного шприца для обеспечения полного удаления растворителя и оставшейся воды. Правильно обработанная праймером поверхность становится глянцевой. Если поверхность не становится глянцевой — повторите процедуру смешанного нанесения праймера.
  6. В случае прямых композитных реставраций, нанесите на обработанные праймером поверхности тонкий слой смолы для дентина/эмали и засветите в течение 20 секунд. Иначе, можно использовать в качестве смолы двойного отверждения, которая может быть самоотверждающейся или светового отверждения, равное количество капель pre-bond и смолы для дентина/эмали.
  7. Нанесите и отполируйте выбранный композит.
  8. Чтобы значительно уменьшить износ композита, обработайте края и центр поверхности композитным герметиком BisCover ™ LV (Bisco) сразу после финишного этапа.

 

ALL-BOND 3:

  1. Протравите рабочую поверхность при помощи UNI-ETCH и тщательно промойте. Удалите излишки воды с помощью губки, оставляя рабочую поверхность заметно влажной.
  2. Выдавите равное количество капель Частей А и В системы ALL-BOND 3 (1:1). Тщательно перемешайте кисточкой в течение 5 секунд.
  3. Нанесите 1-2 слоя на рабочую зону зуба.
  4. Аккуратно, но тщательно высушите воздухом рабочую зону до отсутствия заметного глазу движения материала. Поверхность должна выглядеть блестящей, в противном случае нанесите дополнительные слои ALL-BOND 3 и повторите Шаг 4.
  5. Засветите в течение 10 секунд лампой на 500 мВт/см2.
  6. Нанесите один тонкий слой смолы ALL-BOND 3. Раздуйте воздухом при необходимости.
  7. Засветите в течение 10 секунд лампой на 500 мВт/см2.
  8. Продолжите нанесением реставрационного материала.

 

21-летняя амальгамная реставрация с разрушенными краевыми зонами, трещинами и вторичным кариесом
Рис. 6. 21-летняя амальгамная реставрация с разрушенными краевыми зонами,трещинами и вторичным кариесом.
Пробные керамические вкладки, демонстрирующие отличное краевое прилегание
Рис. 7. Пробные керамические вкладки, демонстрирующие отличное краевое прилегание.
Нанесение праймера в два слоя
Рис. 8. Праймер был нанесён в два слоя и продемонстрировал полное покрытие дентина, что заметно по блеску поверхности.
Двойной слой нанесенного праймера
Рис. 9. Праймер был нанесён в два слоя и продемонстрировал полное покрытие дентина, что заметно по блеску поверхности.


Практикующие врачи-стоматологи должны понимать, что новые версии продукта обычно указывают на изменения состава заводом-изготовителем, и что различный химический состав обычно подразумевает изменения в клинической инструкции по применению. Ниже приводятся в качестве примера клинические случаи использования ALL-BOND 3 в клинической ситуации, в которой ранее был бы использован ALL-BOND 2.

Клинический случай 1 — Прямая реставрация композитом с использованием ALL-BOND 3 на зубе №4.

Пациенту сделана амальгамная реставрация, прослужившая 17 лет, с вторичным кариесом. На рис. 1-5 показаны этапы реставрации при помощи композита зуба №4. После удаления амальгамы поверхность зуба была протравлена в течение 15 секунд, затем хорошо отмыта и оставлена слегка влажной. Части А и В были выдавлены, хорошо размешаны и нанесены всего лишь в два слоя лёгкими мазками. Обдув праймера является важным шагом для предотвращения послеоперационной чувствительности [12]. В любой адгезивной системе необходимо достигать хорошей связки дентина со смолой, однако праймер становится загрязняющим агентом, если из него не улетучился весь растворитель. Поэтому, вне зависимости от того, применяет ли стоматолог праймер в полностью или самопротравливающей адгезивной системе, растворитель должен быть полностью удалён из него раздуванием, оставляя лишь блестящий дентин. Затем должен быть нанесён тонкий слой смолы, распределяя её по поверхности при помощи микрощётки или током воздуха, и засвечен лампой. Послойное нанесение композитов различных оттенков AELITE ™ и TESCERA ™ от Bisco позволило достичь реставрации натурального вида, близкого по эстетике к основному зубному ряду. На заключительном этапе, после проверки окклюзии, необходимо нанести силер или глазурь BisCover LV. Это помогает защитить реставрацию от окрашивания в течение выдержки без света и сглаживает все шероховатости и микротрещины, которые появляются в процессе обработки и полировки.

В приведённом клиническом случае описывается новый рентгеноконтрастный адгезив ALL-BOND 3. Рентгеноконтрастность материала позволяет стоматологам по фотографии легко определять разницу между вторичным кариесом и реставрационным материалом. Врачи могут с лёгкостью проводить диагностику, особенно у вновь приходящих пациентов, реставрации у которых были сделаны в другом месте, а также с трудностями в определении радиографической ситуации с штифтами. Рентгеноконтрастность является отличной особенностью лишь некоторых систем. Эти системы также могут использоваться в ортопедических реставрациях. Инструкции по использованию систем являются уникальными для непрямых реставраций.

рентгеновский снимок
Рис. 6. 21-летняя амальгамная реставрация с разрушенными краевыми зонами,трещинами и вторичным кариесом.


Подготовка зуба

  1. Протравите рабочую поверхность при помощи UNI-ETCH и тщательно промойте. Удалите излишки воды с помощью губки, оставляя рабочую поверхность заметно влажной.
  2. Выдавите равное количество капель Частей А и В системы ALL-BOND 3 (1:1). Тщательно перемешайте кисточкой в течение 5 секунд.
  3. Нанесите 1-2 слоя на рабочую зону зуба.
  4. Аккуратно, но тщательно высушите воздухом рабочую зону до отсутствия заметного глазу движения материала. Поверхность должна выглядеть блестящей, в противном случае нанесите дополнительные слои ALL-BOND 3 и повторите Шаг 4.
  5. Засветите в течение 10 секунд лампой на 500 мВт/см2. Внимание: нет необходимости использовать смолу ALL-BOND 3.
  6. Продолжайте процедуру установки на цемент

 

Переведение адгезива в тонкий слой преднанесением цемента
Рис. 10. Заметное количество адгезива должно быть переведено в тонкий слой перед нанесением цемента и финальной реставрации.
Финальная реставрация на цементе
Рис. 11. Финальная реставрация на цементе перед удалением резиновой защитной ленты.
композитная основа, стабилизирующая реставрация на зубах
Рис. 13. Композитная осно ва, стабилизирующая реставрацию на зубах 29-31, согласно разработанным функции и эстетике реставрации..
обработка с установлением резиновй защитной лентой перед нанесением цемента
Рис. 14. Обработка с установленной резиновой защитной лентой перед нанесением цемента.


Подготовка к непрямой реставрации

Для непрямых реставрации с металлом или композитом:

  1. Подготовьте внутреннюю поверхность рабочей зоны в соответствии с инструкциями, предоставленными лабораторией.
  2. Выдавите равное количество капель Частей А и В системы ALL-BOND 3 (1:1). Тщательно перемешайте кисточкой в течение 5 секунд.
  3. Нанесите 1-2 слоя на внутреннюю поверхность рабочей зоны.
  4. Аккуратно, но тщательно высушите воздухом рабочую зону до отсутствия заметного глазу движения материала. Поверхность должна выглядеть блестящей, в противном случае нанесите дополнительные слои ALL-BOND 3 и повторите Шаг 4.
  5. Засветите в течение 10 секунд лампой на 500 мВт/см2.

 

Для всех керамических реставраций (важно!): поскольку разные типы керамики требуют различных способов обработки поверхности, то для надлежащей обработки внутренней поверхности следует обратиться в лабораторию за необходимой инструкцией.

1. Если лаборатория рекомендует применение силана, нанесите 1 — 2 тонких слоя силана, таких, как BIS-SILANE™ (Bisco) на внутреннюю поверхность и выждите 30 секунд. Высушите с помощью воздушного шприца. Отметьте, что поверхность керамики должна выглядеть точно так же, как и до применения BIS-SILANE.

2. Выдавите равное количество капель Частей А и В ALL-BOND 3 (1:1). Тщательно перемешайте кисточкой в течение 5 секунд. Нанесите 1-2 слоя на внутреннюю поверхность рабочей зоны. Либо же, в целях долговременного поддержания стабильности полученного оттенка, (что рекомендуется при работе с винирами), следует нанести 1-2 слоя адгезивной смолы для керамики вместо Частей А и В системы ALL-BOND 3 на внутреннюю поверхность рабочей зоны. Засвечивать не следует.

3. Аккуратно, но тщательно высушите воздухом рабочую зону до отсутствия заметного глазу движения материала. Поверхность должна выглядеть блестящей, в противном случае, нанесите дополнительные слои ALL-BOND 3 и повторите Шаг 3.

4. Засветите в течение 10 секунд лампой на 500 мВт/см2.

Клинический случай 2 — Непрямая керамическая реставрация на зубах №2 и №3.

Представленный клинический случай описывает использование ALL-BOND 3 при непрямой реставрации. Пациенту сделана обширная амальгамная окклюзионная реставрация на зубах №2 и №3, которая была сломана, появился вторичный кариес после 21 года эксплуатации (Рис. 6). Последние приготовления демонстрируют необходимость восстановления зуба №2 окклюзионно-лингвальной вкладкой, а зуб №3 — вкладкой (оставляя мезиально-лингвальный бугор в качестве основного ориентира). Первым этапом в этом процессе было размещение резиновой защитной ленты, как и в любой другой реставрационной процедуре с применением адгезива. Пробные керамические вкладки были установлены для того, чтобы убедиться в правильности выбранного размера и краевого прилегания (Рис. 7). Зуб был вычищен с помощью суспензии пемзы и дентин был протравлен в течение 15 секунд, но с клинической точки зрения, эмаль может быть обработана на несколько секунд дольше. Рабочую область тщательно промыли и высушили в лёгком потоке воздуха, тем не менее, сушка с помощью промакивания также приемлема. Части А и В системы ALL-BOND 3 были выдавлены диспенсером АСЕ для обеспечения равного количества каждой части и тщательно замешаны в течение 5 секунд. Праймер наносили на зуб в 1-2 слоя лёгкими мазками, в результате должна оставаться блестящая поверхность (рис. 8 и 9). Во избежание загрязнения, важно дуть воздухом по направлению изо рта наружу, очищая воздушный/водяной шприц от остатков влаги, двигаясь, затем, по направлению к зубу, вплоть до отсутствия подвижности праймера. Затем зуб был засвечен лампой. Затем была нанесена смола ALL-BOND 3 (Рис. 10) и распределена кисточкой тонким слоем во избежание скапливания перед нанесением цемента; при применении такого рода высоконаполненных адгезивных систем можно ожидать небольшого помутнения. Нанесение цемента, засвечивание и удаление должны быть закончены до корректировки окклюзии и до герметизации и глазурованием окончательной реставрации (Рис. 11 и 12).

Проведённая керамическая реставрация на зубах 29-31
Рис. 15. Проведённая керамическая реставрация на зубах 29-31.
Рентгеновский снимок, демонстрирующий отсутствие любых искажений и отменное краевое прилеганиеа
Рис. 16. Рентгеновский снимок, демонстрирующий отсутствие любых искажений и отменное краевое прилеганиеа.

Клинический случай 3 — Непрямая керамическая реставрация на зубах №29-31

Начальная клиническая картина (Рис. 13) на середине лечения, демонстрирующая реставрации композитом с учётом эстетической и функциональной сторон работы. На рис. 14 представлена реставрация, готовая для нанесения цемента адгезивной системы ALL-BOND 3. На рис. 15 представлен ряд фарфоровых накладок, готовых к эксплуатации. На рис. 16 демонстрируется рентгеноконтрастность адгезивной системы и положительная роль этого качества в предотвращении раздражения слизистой пациента, поскольку любой избыток легко обнаружить и тут же избавиться от него.

В данном случае, рентгеноконтрастность адгезива была настолько очевидной, что на рентгенограмме его можно было спутать с цементной смолой. Более того, рентгеноконтрастность является положительным качеством для десны, поскольку можно легко предотвратить раздражение слизистой, которое потенциально может быть вызвано компонентами адгезива, обнаружив расположение адгезива на послеоперационной рентгенограмме.

Сочетание эстетики и функциональности является определением понятия красоты для многих практикующих врачей. Адгезивная система ALL-BOND 3 является шагом вперёд даже по сравнению с хорошо зарекомендовавшей себя на рынке системой ALL-BOND 2. Этот более совершенный адгезив может быть использован со всеми стоматологическими материалами — в прямой и непрямой реставрации, а также в работе с золотом.

Выводы: В нанесённом слое смолы ALL-BOND 3 отсутствует HEMA, что является весьма благоприятным фактором, поскольку это делает адгезивный слой менее склонным к впитыванию воды. Впитывание воды может стать важной причиной ухудшения связки, а также развития дальнейшей деградации костной ткани зуба. Этот тип бондинга классифицируются как гидрофобный, и эти адгезивы, как ожидается, будут более долговечны, чем представленные сегодня на рынке, что является одним из наиболее важных клинических параметров.

P.S. Д-р Лесаж не имеет никаких финансовых интересов в компании, чьи материалы описаны в статье.

Литература:

  1. LeSage B. IIA: Prosethetically generated papilla through tissue modeling with composite. Pract Proced Aesthet Dent. 2006;18(4):257-263.
  2. Kanca J. Adhesive Update Lecture. AAED Annual Meeting, Colorado Springs, Co; 2007.
  3. Van Meerbeek B, Perdiago J, et al. The clinical performance of adhesives. JDent. 1998;26:l-20.
  4. Miyazaki M, Onose H, Moore BK. Effect of operator variability on dentin bond strength of two-step bonding systems. Am JDent. 2000;13(2):101-104.
  5. De Munck J, Van Meerbeek B, et al. Four-year water degradation of total-etch adhesives bonded to dentin. / Dent Res. 2003;82:136-140.
  6. Sanares AM, Itthagarun A, et al. Adverse surface interactions between one-bottle light-cured adhesives and chemical-cured composites. Dent Mater. 2001;17(6):542-556.
  7. O’Keefe KL, Powers JM. Adhesion of resin composite core materials to Dentin. Int JProsthodont. 2001;14(5):451-456.
  8. Hewlett ER, Cox CE Clinical considerations in adhesive restorative dentistry-influence of adjunctive procedures. CDA Journal. 2003;31(6):477-482.
  9. Anusavice KJ. Structure of water and principles of adhesion. In: Phillips’ Science and Dental Materials. 10th ed. WB Saunders Co; Philadelphia, Pa: 1996.
  10. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. JBiomedMater Res. 1982;6(3):265-73.
  11. Nakabayashi N, Saimi Y. Bonding to intact dentin. / Dent Res. 1996;75:170 1715.
  12. Jacobsen T, Ma R, Solderholm K-J. Dentin bonding through interpenetratii network formation. Trans Acad Dent Mater. 1994;7:45.

 

Закрыть

Заказать звонок

Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, я даю согласие на обработку персональных данных