Технология использования армирующей кварцевой сетки для ортопедической реабилитации пациентки с микростомией

12.11.2014
 
Карасёва Вера Васильевна
Врач стоматолог-ортопед, высшей категории,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии
ГБОУ ВПО Уральского государственного медицинского
университета МЗ РФ, г. Екатеринбург

Довольно часто в результате ранения приротовой области, при операциях по поводу опухолей и ожогов лица формируется сужение ротовой щели – микростомия. Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель, что делает лечение, удаление и последующее протезирование зубов весьма проблематичным.

На примере клинического случая разобраны особенности изготовления съемного протеза на нижнюю челюсть у пациентки с данной патологией и способы решения проблемы адаптации и частых поломок протеза путем использования армирующей кварцевой сетки. Проведена оценка результатов проведённого ортопедического лечения.

Дефекты лица делают человека инвалидом, вызывая нарушения функции зубочелюстной системы. Наиболее частыми причинами их образования являются удаление опухолей, особенно злокачественных; огнестрельные ранения и механические повреждения различных участков лица; ожоги (термические, электрические, химические); врожденные дефекты и деформации лицевой области и др.

Дефекты лица приводят к функциональным расстройствам. При дефектах щеки, мягких тканей приротовой области нарушаются функции жевания, речи, возникает обезвоживание организма из-за постоянного слюнотечения, появляется мацерация кожи выделяющейся слюной. Дефекты мягких тканей, окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пищи во время жевания и постоянное слюнотечение. Долго существующие келлоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что в свою очередь не может не сказаться на их психике. Сужение ротовой щели влечет за собой также затруднение приёма пищи и нарушение речи [1].

Рис.1.
Внешний вид пациентки К. 62 лет. (на момент обращения).
Степень открывания полости рта.

Лучший результат ортопедического лечения достигается после оперативного расширения ротовой щели. У пациентов с микростомией, когда операция не показана (возраст больных, состояние здоровья, системная склеродермия, туберкулёзная волчанка), проведение ортопедических манипуляций сопряжено с большими трудностями.

На кафедру ортопедической стоматологии УГМУ обратилась для протезирования пациентка К. 62 лет.

В 2-х летнем возрасте она получила ожог всего лица открытым пламенем, приведшего к полному обезображиванию и образованию грубых келоидных рубцов. Помимо внешних изменений сформировалось нарушение (затруднение) открывания рта до 3 см при норме 5-6 см (рис.1–а.б,в). Это способствовало сложностям при приёме пищи, плохой гигиене полости рта, проблемам в лечении зубов и как следствие ранней их потере. На момент обращения в нашу клинику у пациентки уже около 15 лет полная потеря зубов на верхней челюсти; на нижней - наличие двух зубов (3.3. и 4.3), покрытых металлическими коронками.

Основные жалобы – трудности привыкания к протезам (болезненность), частые поломки и, как следствие, невозможность пользования нижним съёмным протезом. Протезы изготавливались неоднократно и в разных лечебных учреждениях, но положительного результата не было.

Выбор конструкции съёмного протеза определяется степенью сужения ротовой щели. При значительной микростомии и дефектах альвеолярной части иногда применяют разборные или складные (шарнирные) протезы. Нам удалось избежать таких сложных протезов.

План лечения: изготовить полный съёмный протез на верхнюю челюсть и частичный пластиночный протез с пластмассовым базисом и литыми удерживающими кламмерами.

Из-за потери эластичности мягких тканей и сужения ротовой щели у больных с микростомией затруднено снятие оттисков стандартными ложками, даже детскими. Из-за отсутствия подходящей стандартной ложки, мы вынуждены были сформировать восковые индивидуальные ложки для верхней и нижней челюстей прямым методом (в полости рта). Затем заменили воск пластмассой для возможности снятия оттиска жесткой ложкой [2].

После снятия оттисков были выявлены сложные анатомические условия на нижней челюсти в виде значительной неравномерной атрофии альвеолярных отростков и выраженных экзостозов с язычной стороны, которые были зоной травмирования слизистой оболочки краем протеза и способствовали частым поломкам пластмассового базиса (рис.2а).

Хирургическая подготовка – иссечение экзостозов могла бы улучшить условия протезирования, но в данном случае это было проблематичным.

Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых базисов с прикусными валиками. Для профилактики деформации восковых базисов, прикусные валики из воска мы фиксировали на жестких базисах, при этом сами валики делали уже и короче, чем обычно.

Рис.2.
Гипсовая модель нижней челюсти больной К. 62 лет.
(а – клиническая картина; б - изоляция экзостозов с язычной стороны)
Рис.3.
Обратная гипсовка модели в кювету после выплавления воска

Учитывая недостатки предыдущих протезов, предприняли ряд манипуляций, устраняющих их. Во-первых, с целью исключения повышенного давления протеза на костные выступы, сделать на гипсовой модели их изоляцию 1-2 слоями лейкопластыря (рис.2б). Во-вторых, во избежание поломок, армировать нижний съёмный протез.

Распространенные методы укрепления протезов - изготовление металлического базиса или армирование акрилового базиса металлической стандартной сеткой и др. Эти методы имеют ряд недостатков: они заметны, могут быть подвержены коррозии, но самым существенным является отсутствие химической связи металла с пластмассой – удержание происходит только благодаря механической ретенции [3,4]. В подобных случаях оптимальным, на наш взгляд, является применение кварцевой сетки QUARTZ SPLINT MESH (R.T.D. Франция), которая разработана специально для армирования акриловых протезов. Преимущество её в том, что она предварительно пропитана специальным связующим веществом на основе метакрилатной смолы, которое способно химически связываться с акриловыми базисными пластмассами. Необходимо отметить, что для армирования протезов выпускаются различные структуры QUARTZ SPLINT: WOVEN (плетеная лента) (раз-ных размеров) или MESH (сетка) [5,6].

Мы остановили свой выбор на сетке, поскольку она позволяет индивидуально подобрать необходимый размер соответственно параметрам челюсти.

Технически армирование выполняется следующим образом: после гипсовки модели в кювету, и выплавления воска (рис.3), приступают к подготовке армирующей сетки. Для этого из стандартной эластичной заготовки, размер которой 5,5*8,0 см, вырезают ленту нужной ширины и длины (рис.4). Затем на гипсовой модели придают заготовке необходимую форму (рис.5). Важно отметить ещё одно положительное свойство данного материала - близкий к нулевому эффект запоминания формы различной кривизны, который проявляется в том, что материал остается в новом виде до применения полимеризации не пытаясь вернуться в исходную ситуацию, что существенно влияет на точность и качество армирования [7].

Рис.4.
Вырезание «ленты» из кварцевой сетки QUARTZ SPLINT MESH
Рис.5.
Вырезание «ленты» из кварцевой сетки QUARTZ SPLINT MESH

После этого помещают модель в фотополимеризатор, где происходит отверждение сетки до жесткого состояния (рис.6, 7).

Рис.6.
Полимеризация сетки QUARTZ SPLINT MESH в фотополимеризаторе
Рис.7.
Вид жесткой сетки QUARTZ SPLINT MESH после фотополимеризации

Для того, чтобы сетка оказалась в толще базиса, на модели устанавливают ограничители её погружения (рис.8), прижимают к ним сетку (рис. 9) и пальцами осторожно, стараясь не сместить её, наносят базисную пластмассу под и на сетку, а также во вторую половину кюветы (рис.10, 11).

После окончательной полимеризации пластмассы, прот ез извлекают из кюветы, шлифуют и полируют. Специальная сетка идеально интегрируется в акриловой пластмассе, обеспечивая прекрасное армирование и высоко эстетический эффект, становясь почти невидимой (рис.12).

В процессе привыкания пациентка была обучена рациональному введению протезов (рис.13а) и даны рекомендации по правильному уходу за полостью рта и протезами. После незначительных необходимых коррекций она быстро адаптировалась к протезам.

Проведённое ортопедическое лечение данной пациентки благодаря использованию современных технологий в значительной степени позволило решить поставленные задачи. Фиксация протезов, несмотря на небольшое количество оставшихся зубов, удовлетворительная. Отмечается отсутствие смещения протезов при значительном открывании рта (рис.13 б, в).

Рис.8.
Нанесение ограничителей погружения сетки QUARTZ SPLINT MESH
Рис.9.
Фиксация жесткой сетки QUARTZ SPLINT MESH на модели

Пациентка осталась довольна проведенным лечением, констатирует отсутствие болевых ощущений, восстановление жевания, речи и значительное улучшение настроения.

Рис.10.
Начальная стадия паковки акриловой пластмассы
горячего отверждения
Рис.11.
Внесение избыточного количества пластмассового теста
в обе половины кюветы
Рис.12.
Вид готового армированного протеза на просвет (а)
 и в лучах прямого света (б).

Таким образом, внимательное изучение сложных анатомических условий, (микростомия, наличие экзостозов), применение методов устранения и профилактики травмирования слизистой оболочки (изоляция экзостозов) и частых поломок протеза нижней челюсти (армирование частичного съёмного протеза кварцевой сеткой QUARTZ SPLINT MESH) позволило добиться положительных результатов, и могут быть рекомендованы для последующего применения практическими врачами.

Рис. 13.
Внешний вид пациентки К. 62 лет. (после протезирования): а – способ введения протеза (через здоровый угол рта), б – фиксация прикуса, в -
проверка фиксации съёмных протезов при широком открывании рта.

Литература:

  1. Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология: Пособие для врачей. - М.: ООО «МИА», 2008. -160 с.
  2. Карасева В.В. Особенности протезирования больного с микростомией при полной потере зубов. /Проблемы стоматологии. 2007, №5, С.26-27.
  3. Карасева В.В. Клинический случай протезирования после резекции угла нижней челюсти /Клиническая стоматология – 2009, №4, С.64-68.
  4. Карасева В.В. Ортопедическая реабилитация при неправильно сросшемся переломе нижней челюсти (на примере клинического случая) / Проблемы стоматологии 2012, № 4, С. 54 -58.
  5. Kakar Ajay. Maintenance of periodontally compromised teeth with direct splinting – current materials and options / Сosmetic dentistry 2009, № 4,
  6. Goracci C, Ferrari M. Current perspectives on post systems: a literature review. Aust Dent J 2011; 56 (suppl 1): 77-83.
  7. Juloskia J., Beloicab M., Goraccic C. Shear Bond Strength to Enamel and Flexural Strength of Different Fiber-reinforced Composites /The Journal of Adhesive Dentistry Vol 14, No X, 2012, Р.1-8.
  • * Данная статья частично опубликована в журнале «Проблемы стоматологии» (4.2014)
Закрыть

Заказать звонок

Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, я даю согласие на обработку персональных данных