Cовременная реставрация зубов после эндодонтического лечения

12.03.2015
 
Доктор Марко Феррари
Врач-стоматолог, DMD
Университет г. Сиенна, Италия
Координатор тосканской школы зубоврачебной медицины, Университет Сиены и Флоренции. Декан кафедры лечебной ортопедической стоматологии и стоматологических материалов Университет г. Сиенна, Италия

Первый волоконный штифт я установил более двадцати лет назад. С тех пор я установил их тысячи. Мою университетскую группу познакомили в 1989 году с композитными, армированными волокном штифтами. Их изобрели, два французских стоматолога. Эти первые штифты были необычной формы, изготовлены из неэстетичного углеродного волокна, и были, в лучшем случае, рентгеноконтрастны, однако были спроектированы для использования наравне с традиционными металлическими штифтами, но без свойственного им риска значительного разрушения корня. За последние годы волоконные штифты заметно изменились в лучшую сторону, и это первоначальное преимущество остается наиболее веской причиной для их использования. С их появлением моя парадигма для лечения осложнений пост-эндодонтического лечения зубов была изменена навсегда. Современное предложение волоконных штифтов для врача поражает разнообразием форм, размеров, цвета, морфологии поверхности и степени рентгеноконтрастности. Некоторые очень напоминают своих металлических предшественников, другие обладают исключительным дизайном и с их «предками» эти штифты объединяет только предназначение: опора культевой части и коронки. И хотя, на первый взгляд, большинство волоконных штифтов кажутся одинаковыми, именно это впечатление является ошибочным. В принципе, эффективность использования всех волоконных штифтов основана на том, что их модуль упругости близок к аналогичному показателю дентина сравнимой толщины, окружающего штифт. Они передают травматический и жевательный стресс в щадящей манере для окружающих зуб структур, композитных смол и цемента. И на этом сходство волоконных штифтов между собой заканчивается.

Французская компания RTD первой запатентовала и коммерциализировала концепцию волоконных штифтов, работая на передовом фронте развития технологий. Например, в состав некоторых штифтов входит довольно распространенные Е- и S-стекловолокно, некоторые содержат вещества, повышающие рентеноконтрастность, в том числе иттербий или цирконий. Компания RTD, в результате кропотливого труда, создала кварцевое волокно, оптимизированное специально для использования в стоматологических штифтах. Следует подчеркнуть, что клинический выбор того или иного штифта должен быть напрямую связан с количеством остаточного дентина, а также с типом адгезивной системы и цемента. В то время как предотвращение перелома корня являлось изначальной целью изобретателей, некоторые штифты в настоящее время предлагают другие преимущества, в том числе технику для практического повторного лечения и оптимальную степень рентгеноконтрастности и светопропускания, что имеет важное значение для врача и пациента.

Никто из тех, кто связан с современной стоматологией или исследовательскими работами не будет отрицать прогресс, достигнутый в дентальной имплантологии. Но для людей, старающихся сохранить свои естественные зубы дольше, эндодонтическое, восстановительное и даже повторное лечение является весьма привлекательным и полезным вариантом восстановления функции зуба.

За последние десять лет, мои клинические и научные коллеги исследовали каждый важный аспект механических характеристик, в том числе циклическую усталость материала. Усталость материала считается одной из основных причин разрушения конструкции в реставрационной стоматологии. Разрушение стандартных реставраций связано чаще всего с циклическими нагрузками, даже относительно малых величин, нежели с применением одной (Instron-типа) нагрузки. Тесты на механическую усталость могут выявить значение сопротивления каждого штифта, имитируя процессы в полости рта при нормальной жевательной деятельности. Наблюдаемые различия между разными штифтами от разных производителей достигают, порой, значительных величин, и, похоже, связаны с составом, микроструктурой и структурной целостности самих штифтов. Мы считаем, что это сопротивление усталости волоконных штифтов будет напрямую влиять на клиническую эффективность их применения.

Я опубликовал не менее 8 клинических исследований, которые включают работы с 9-10 различными марками волоконных штифтов. Самая длительная группа наблюдения (7-11 лет) включала в себя три поколения волоконных штифтов компании RTD. Мало того, что мы наблюдали 92,8% клинического успеха, но мы, также, отмечали постоянное великолепное качество составов штифтов всех этих трех материалов (углеродное и кварцевое волокно) того же производителя.

В длительных клинических испытаниях было также установлено, что установка изготовленных фабричным способом кварцевых волоконных штифтов и индивидуальных волоконных штифтов вносит значительный вклад в выживаемость депульпированных боковых зубов (премоляров), с различным уровнем остаточной структуры зуба. Кварцевые волоконные штифты компании RTD были более эффективными, чем индивидуальные штифты, и оба типа штифтов имели более высокий уровень защиты, чем соответствующие группы штифтов, изготовленные только из композитной смолы. Это было действительным и в отдалённых результатах (3 года и 6 лет). Несмотря на то, что «эффект феррулы» весьма рекомендован к применению, исследовательская группа со штифтами RTD-и оставшимися без стенок коронковой части или феррулы дентина имела выживаемость конструкции после шести лет равную 94,4%; то есть на 45% выше, чем группы без штифтов (только композит). Это наряду с другими исследованиями, показывает, что имеются клинические показания для использования волоконных штифтов, кроме восстановления культи зуба.

После обзора почти 100 клинических и научных статей, а также нескольких обзорных статей и двух учебников с моим именем, я пришел к выводу, что литые или индивидуальные металлические штифтовкладки теперь бесполезны. И стоматологи просто обязаны сделать эти же выводы ради себя, чтобы открыть для себя технологии и продукцию, доступные в этой динамично развивающейся области восстановительной стоматологии. На следующих страницах Вы найдёте подробные указания о том, на что следует обратить внимание.

Выводы:

  • Волоконные штифты показывают совершенно выдающиеся механические свойства, нежели металлические и керамические штифты.
  • Различия в этих свойствах влияют на клиническую эффективность применения штифтов.
  • Все волоконные штифты имеют некоторые общие черты, но тестирование «in vitro» показывает значительные различия между марками.
  • С клинической и исследовательской точек зрения, керамические и металлические штифты являются устаревшими.

 

Начните с высокотехнологичных материалов

Начиная работать с материалами, созданными специально для выполнения конкретной задачи, мы занимаем заведомо выигрышную позицию, даже до того как мы прикоснулись к пациенту.

Компания RTD, которая первой создала волоконные штифты, вложила огромные инвестиции в развитие этой технологии, и потратила пять лет для того, чтобы получить специальное волокно исключительно для использования в производстве эндодонтических штифтов и другой стоматологической продукции для армирования и усиления конструкций.

Этот запатентованный процесс включает в себя создание специального кварцевого стекла с повышенным содержанием вещества для усиления рентгеноконтрастности без потери прочности. При разработке своих собственных технологий в компании RTD пришли к выводу, что целесообразней делать основное волокно более рентгеноконтрастностным, нежели внедрять вещества для усиления рентгеноконтрастности в композитную матрицу между волокнами.


В результате комплексного процесса нагревания и растяжения, стекло превращается в запатентованное волокно X-RO.

Эти волокна промышленно покрыты либо насыщенны специально созданным связующим агентом, для создания исключительной по силе связи между волокном диаметром 12 микрон и эпоксидной смолой матрицы - прочности межслоевого сдвига.

Волокна X-RO, насыщенные в матрице, изготавливаются методом пултрузии (могут быть преднатяжены) при растяжении и нагревании для создания промышленной композитной массы, которая составляет несколько миллиметров в диаметре и более чем на 99% полимеризована, как показывает тестирование при помощи дифференционной сканирующей калориметрии.

Полностью биосовместимые

Потенциал появления коррозии и её побочных продуктов является значительным и стойким недостатком литых штифтов на основе цветных металлов, стальных и амальгамных штифтовкладок. В отличие от них, волоконные штифты не подвержены коррозии и волоконные штифты X-RO успешно прошли все протоколы испытаний биосовместимости ISO 10993:


Пустой образец: отрицательный результат

Образец X-RO: морфология и плотность клеток сопоставимы с пустым образцом

Основа успеха – работа с механическими свойствами материалов

Одной из главных причин клинических неудач применения стоматологических материалов последнего поколения было несоответствие электролитического потенциала и механического поведения между функциональными элементами, в частности, модуля упругости Юнга.

В противоположность этому, использование материалов для реставрации, обладающих сходными свойствами, приводит к функционально совместимой органической сборке. Некоторые называют эту гармонию «моноблок-реставрацией». Кроме того, в сегодняшней клинической практике протравка и композитная химия позволяют эти элементы химическим или микро-механическим способом связать друг с другом, что, в свою очередь, помогает предотвратить микро-протечки.

Зуб
Большинство клинических и in vitro испытаний показывает, что чем больше остаточное количество зуба («эффект феррулы»), тем больше шансов на выживание зуба, независимо от выбора врачом методики или материалов для создания культи.
Штифт
Штифт должен быть разработан с модулем упругости (напряжение/деформация) 30-45 ГПа, при испытании под углом 30-45°; типичный угол воздействия при жевании. Для сохранения дентина корня и анатомии зуба, штифт должен иметь коническую форму апикальной части, оптимальную адаптацию при установке и малую толщину пленки цемента.
Культя
Для предотвращения просвечивания через слизистую или эстетическую корону, культевая часть легко формируется с использованием композитных материалов светового или двойного отверждения. Они должны иметь соответствующие оптические и механические свойства. Эти материалы, как правило, имеют модуль упругости менее 20 ГПа.
Прочность на изгиб 1600-1900 МПа
Прочность на изгиб, возможно, не самый важный аспект, но любой врач согласится, что «чем больше, тем лучше». В клинических условиях штифт должен подвергаться сжатию с одной стороны, напряжению с противоположной, а также усилию межслоевого сдвига между волокнами и матрицей в середине ... и одновременно. Это свойство наиболее подробно испытано в тестах по спецификации ISO 14125, выполненных по длине образца (рис. 1).

Тест на прочность межслоевого сдвига: 65-75 МПа
Это химическая связка между волокном и матрицей будет влиять как на прочность на изгиб, так и на сопротивление усталости. Это должно быть сделано последовательно в процессе производства.


Рис.1

Сопротивление усталости. Десять миллионов циклов

Именно здесь структурная целостность штифта и качество материала должны сработать вместе. Если один из этих критериев не выполняется, то циклическая усталость, которая имитирует, что произойдет при реальном воздействии, либо растянет волокна вплоть до разрыва, либо оторвет волокна от их матрицы (рис. 3, 4).

В независимом сравнительном тестировании, волоконный штифт RTD (рис. 2) выдержал 2 миллиона циклов (рис. 5).

(Примечание: в самой компании RTD, образцы волоконных штифтов от каждой партии должны выдерживать не менее 10 млн. циклов, что является частью внутренней системы стандартов качества).

Рис. 2
Волоконный штифт RTD после 2 000 000 циклов теста на усталость
Рис. 3
Стекловолоконный штифт «В» после всего лишь 100 000 циклов теста на усталость
Рис. 4
Стекловолоконный штифт «А» после всего лишь 800 000 циклов теста на усталость


Рис. 5. Результаты независимых циклических испытаний усталости материала Grandini, S., Goracci, C., Monticelli, F., Borracchini, A.F., Ferrari, М. Исследование сопротивления усталости некоторых систем волоконных штифтов с использованием теста «трехточечного изгиба». (II Dentista Moderno, март, 2004:70-75)

Увеличение ретенции для всех типов цементов


Дизайн штифта и морфология по-верхности могут иметь такое же значение, как и состав материалов штифта и композитной смолы. Ди-зайн штифтов Macro-Lock Illusion X-RO содержит «положительные» макроретенционные элементы для дополнительной ретенции.

Коническая апикальная часть по-зволяет сохранить дентин, максими-зировать адаптацию и минимизиро-вать толщину цементной пленки.

Сила связки на гладких штифтах и штифтах с макроретенцией in vitro

Светопроводимость

Большинство волоконых штифтов устанавливаются на композитный цемент двойного отверждения, в сочетании с бондинговым агентом или с иной комплексной цементной системой. С «макроретенционными» волоконными штифтами некоторые врачи также используют модифицированный композитный стеклоиономерный цемент. Для ускорения работы по наращиванию культи удобно стабилизировать штифты сразу после полного помещения в цемент, достаточно надёжного, чтобы приступить к основному этапу формирования культи, «точечному засвечиванию». Всё это не приводит к полной полимеризации цемента. Компания RTD значительно повысила проводимость света без ущерба для рентгеноконтрастности. Более того, большая проводимость света усиливает этот результат.

Технология повторного доступа к реставрации с цветной индикацией

Еще одно новшество запатентовано компанией RTD и представляет собой функцию внутреннего окрашивания волоконных штифтов X-RO. Небольшая, но значительная часть биосовместимого красителя дает штифтам Macro-Lock Illusion X-RO каждого размера свой особый цвет, который совпадает с соответствующей установочной дрилью, что способствует уменьшению количества ошибок и ускорению как установки, так и удаления штифта. Цвет исчезает, когда штифт помещается в зуб - штифт становится нейтральным по цвету. Как только коронка установлена, цвет не обнаруживается. При необходимости повторного доступа, либо удаления штифта, после удаления коронки поток холодной воды, направленной на штифт, возвращает ему цвет. Это позволяет легко определить, какой штифт был установлен, как и размеры дрили для завершения удаления, что обеспечивает контроль полного удаления.

Отзывы врачей международной практики

Доктор Николас Шелё
Частная практика. Бывший Ассистент университета Тулузы
«Я использовал волоконные штифты RTD регулярно в течение более 10 лет и я имел возможность наблюдать постоянное улучшение с каждым поколением волоконных штифтов. Замена углеродных волокон на кварцевые волокна резко улучшила биомеханические свойства. Модуль упругости стал ближе к дентину, адгезия – совместима со всеми адгезивными системами, а также оптические свойства штифта для оптимизации эстетики окончательной реставрации».
Доктор Симон Грандини
Профессор Симон Грандини, DDS MSc PhD кафедры эндодонтии и восстановительной стоматологии Департамента по эндодонтии и восстановительной Стоматологии, декан факультета стоматологических гигиенистов тосканской школы зубоврачебной медицины Университета Сиены, Италия
«Волоконные штифты изменили способ мышления при восстановлении эндодонтически пролеченных зубов. Штифты RTD представляют собой золотой стандарт в этой области: они обеспечивают очень хорошую адаптацию к стенкам корневого канала, и могут быть действительно хорошим подспорьем для врача. Фиксация штифта и создание культи могут быть получены одновременно с помощью маттериала Corecem, ограничивая количество цемента, конечно, экономя время, и, безусловно, с высоким качеством материалов».
Доктор Ван Йинин
Профессор Ван, DDS, PhD. Директор департамента ортопедической стоматологии, Институт Стоматологии, Wuhan University, Китай.
«Надёжность волоконных штифтов была подтверждена клиническими данными и результатами экспериментальных исследований. Я использую волоконные штифты Macro-Lock более трех лет. Клинический результат отличный. Между тем, механические свойства волоконных штифтов Macro-Lock были протестированы в наших исследованиях, экспериментах и численном анализе. Качество волоконных штифтов Macro-Lock является выдающимся».
Доктор Гилберто Хеностроза
Специалист по восстановительной и эстетической стоматологии, декан в Университете Peruana Cayetano Heredia с 1992 года, начальник отдела хирургической стоматологии и биоматериалов. Перу.
«Я использую композитные волоконные штифты RTD с момента их первоначального варианта на углеродном волокне. Я очень доволен клиническими результатами за эти 15 лет».
Доктор Энрике Коган Френк
Профессор реставрационной стоматологии; Технологический Университет Мехико, приглашенный профессор Nova Southeastern University College of Dentistry, Форт-Lauder-Del, Fl, имеет частную практику в Мехико. Мексика.
«Волоконные штифты являются реальностью и лучшей альтернативой для восстановления зубов с помощью эндодонтического лечения. Компания RTD является создателем наиболее совершенной системы, которую я рекомендую...почему бы не использовать лучшее?»
Доктор Чен Ианнин
Профессор и председатель кафедры ортопедии Стоматологического института и госпиталя; Медицинский Университет, Нанкин, Китай.
«Мне нравится использовать волоконные штифты для восстановления сильно разрушенных зубов. Я использовал волоконные штифты RTD в течение нескольких лет, и очень счастлив, так как клинические результаты отличные! В моих экспериментах штифты RTD также демонстрируют очень хорошие свойства. Теперь они являются одними из любимых волоконных штифтов в нашей клинике».
Закрыть

Заказать звонок

Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, я даю согласие на обработку персональных данных