Клинический опыт использования армирующей кварцевой сетки для профилактики перелома базиса пластиночного съёмного протеза у больного со сквозным послеоперационным дефектом верхней челюсти

02.11.2015
 
Карасёва Вера Васильевна
Врач стоматолог-ортопед высшей категории,
кандидат медицинских наук, доцент.
Кафедра ортопедической стоматологии
ГБОУ ВПО Уральского государственного медицинского
университета МЗ РФ, г. Екатеринбург

Дефекты нёба чаще всего возникают в результате оперативных вмешательств по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. При хирургическом лечении онкологических больных, сопровождающемся резекцией верхней челюсти, часто образуются послеоперационные сообщения полости рта с полостью носа.


Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований, а устранение её последствий осуществляется в основном путем протезирования. Появление сквозных дефектов нёба приводит к тяжелым функциональным расстройствам: нарушению жевания, глотания, дыхания, речи и слюноотделения. Повышение эффективности ортопедического лечения таких сложно-челюстных пациентов является одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии.


Задачами протезирования при сложно-челюстной патологии является восстановление утраченных функций. Часто из-за сложных клинических условий это бывает весьма проблематично. Приобретенные дефекты верхней челюсти имеют различную форму и локализацию. Особенности протезирования больных зависят от величины и локализации дефекта, наличия или отсутствия рубцовых изменений мягких тканей, от состояния оставшихся зубов, степени открывания рта и др. [1].


Причинами поломок базисов являются клинико-анатомические особенности полости рта, позволяющие говорить, что протезы ломаются в «типичном месте»: наличие костных выступов (экзостозов), выраженный торус, сужение челюстей, одиночно стоящие зубы, а также повышенный тонус жевательной мускулатуры. Кроме того фактором способствующим поломке базиса является недостаточная прочность базисных пластмасс для изготовления частичных пластиночных протезов. У онкологических больных после резекции челюсти эта проблема является весьма актуальной, поскольку чаще всего им изготавливаются именно частичные пластиночные протезы с пластмассовым базисом, основным достоинством которых является простота изготовления. Нормализация пропорций полости рта и восстановление недостающего объёма костной ткани в резекционных протезах осуществляется посредством базиса. При этом толщина его неоднородна, что неизбежно приводит к поломке по линии наибольшего напряжения (рис. 1).


Рис.1.  Вид резекционного протеза верхней челюсти с переломом пластмассового базиса: а - снаружи, б - изнутри

Проблема укрепления базиса протеза может быть решена разными способами. Распространенными методами являются армирование акрилового базиса металлической стандартной сеткой или изготовление металлического базиса [2, 3].


Несмотря на широкое применение, эти методы имеют ряд недостатков: они заметны, могут быть подвержены коррозии, но самым существенным является отсутствие химической связи металла с пластмассой - удержание происходит только благодаря механической ретенции. Кроме того, металлический базис приводит к утяжелению протеза, что способствует его смещению, а при наличии обширного сквозного дефекта неба это может быть причиной неудовлетворительной герметизации полости рта (жидкая пища будет затекать в нос). Помимо этого, изготовление металлического базиса более трудоёмко, требует большего количества посещений и как следствие лечение для больных становится дорогостоящим. Обе эти последние причины бывают критичны для онкологических больных, поскольку, во-первых, после постановки диагноза необходима срочная операция и нет времени для долгого протезирования, во-вторых, большинство практических врачей-стоматологов-ортопедов не решаются принимать сложно-челюстных больных, справедливо полагая, что это самый сложный раздел протезирования; в-третьих, после операций пациенты часто теряют работу, становясь инвалидами и не могут позволить себе дорогостоящее лечение; кроме того, часто это - иногородние пациенты.


В подобных случаях, наш взгляд, оптимальным может стать применение кварцевой сетки QUARTZ SPLINT MESH (RTD, Франция), разработанной специально для армирования акриловых протезов [4,5,6].


Её особенностью и существенным преимуществом перед металлической сеткой и металлическим базисом является то, что она предварительно пропитана специальным связующим веществом на основе метакрилатной смолы, которое способно химически связываться с акриловыми базисными пластмассами. Для армирования протезов выпускаются различные структуры QUARTZ SPLINT: WOVEN (плетеная лента разных размеров) или MESH (сетка) [7,8].


На примере клинического случая разобраны особенности изготовления съемного протеза на верхнюю челюсть у пациента с данной патологией и способы решения проблемы адаптации и частых поломок базиса протеза путем использования армирующей кварцевой сетки. Проведена оценка результатов проведенного ортопедического лечения.


На кафедру ортопедической стоматологии УГМУ обратился для протезирования пациент П., 43 лет после операции по поводу удаления доброкачественной опухоли на верхней челюсти.


Основные жалобы: невнятная речь (открытая гнусавость) из-за чего трудности в общении с людьми; затруднённый приём пищи, затекание жидкости в полость носа; нарушение дыхания, угнетённое психо-эмоциональное состояние и др.


Анамнез: около полугода назад была проведена резекция верхней челюсти по поводу доброкачественной опухоли. Протезирование ранее не проводилось.


Объективно: на верхней челюсти дефект зубного ряда 1 класс (по Кеннеди). Концевые дефекты ограничены зубами 1.3 и 2.4. Клинические коронки сохранившихся передних зубов имеют выраженные признаки повышенной стираемости (наличие фасеток стирания, изменение формы). Атрофия беззубых альвеолярных отростков неравномерная.


В средней трети твёрдого неба слева имеется послеоперационный сквозной дефект неправильной формы размером 17х25 мм., сообщающийся с носовой полостью и гайморовой пазухой (рис. 2).


Рис.2.  Клиническая картина больного П., 43 лет со сквозным послеоперационным дефектом верхней челюсти слева

План лечения: изготовить опорные цельнолитые коронки на зубы 1.3 и 2.4., а также частичный пластиночный протез с пластмассовым базисом и литыми опорно-удерживающими кламмерами. Во избежание поломок армировать базис кварцевой сеткой QUARTZ SPLINT MESH, позволяющей индивидуально подобрать необходимый размер соответственно параметрам челюсти


При изготовлении цельнолитых металлических коронок было предусмотрено создание разобщения между центральными зубами с целью восстановления анатомической формы зубов (закрытие фасеток стирания) путём эстетической реставрации.


Изготовление съёмного протеза начинается со снятия анатомического оттиска со всей челюсти. При наличии сквозных дефектов это может быть весьма проблематичным. Оттискной материал, попадая в дефект в пластичном состоянии, после затвердевания выводится из дефекта с трудом и может привести или к травматизации краёв дефекта, или, что ещё хуже, может произойти отрыв оттискного материала от слепка и проникновение его глубоко в полость. Причём, чем меньше входное отверстие, тем сложнее извлечь инородное тело из полости. Для предупреждения подобных осложнений перед снятием оттиска предварительно необходимо сделать тампонаду дефектов (рис.3).


Рис.3.  Подготовка верхней челюсти перед снятием оттиска - тампонада сквозного дефекта марлевыми тампонами (объяснение в тексте)

Марлевые тампоны сильно глубоко вводить в дефект не следует, достаточно того, чтобы они были на поверхности. Это не ухудшит условия для протезирования, поскольку базис протеза сильно заводить в дефект не требуется. Зато марлевые тампоны значительно облегчат получение оттиска, т.к. будут препятствовать затеканию массы и, закрепившись в оттиске, будут выведены вместе с излишками (рис. 4).


Рис.4.  Рабочий оттиск верхней челюсти с извлечёнными
из дефектов марлевыми тампонами

Затем марля с оттиска удаляется и производится отливка гипсовой модели. Как уже указывалось выше, при сквозных дефектах нёба вдыхаемый воздух попадает в ротовую полость, способствуя сбрасыванию протеза, а пища, наоборот, затекает в нос. Для создания герметизма на модели карандашом очерчивается контур дефекта, отступя от края на 1,5-2мм , а затем гладилкой производится гравировка бороздки на глубину 1-1,5мм. При этом на протезе будет сформирован невысокий валик, окружающий дефект, который будет дополнительно отдавливать слизистую оболочку, создавая более плотный контакт (рис. 5 а,б).


Рис.5.  Гипсовая модель: а - нанесение линии гравировки по контуру дефекта, б - гравировка бороздки

Технически армирование выполняется следующим образом: после гипсовки модели в кювету, и выплавления воска, приступают к подготовке армирующей сетки. Для этого берут стандартную эластичную заготовку, размер которой 5,5 х 8,0 см (рис. 6) и на гипсовой модели с помощью ножниц придают заготовке необходимую форму (рис. 7). Важно отметить ещё одно положительное свойство данного материала - близкий к нулевому эффект запоминания формы различной кривизны, который проявляется в том, что материал остается в новом виде до применения полимеризации не пытаясь вернуться в исходную ситуацию, что существенно влияет на точность и качество армирования [9].


Рис.6.  Контейнер с кварцевой сеткой (QUARTZ SPLINT MESH)
со специальной пропиткой
Рис.7.  Выгибание кварцевой сетки QUARTZ SPLINT MESH на модели
Рис.8.  Полимеризация сетки QUARTZ SPLINT MESH в фотополимеризаторе

После этого помещают модель в фотополимеризатор (рис. 8), где происходит отверждение сетки до жесткого состояния (рис. 9).


Для того, чтобы сетка оказалась в толще базиса, на модель наносят небольшое количество пластмассового теста, ограничивающее её погружение и прижимают к нему сетку (рис.10). С целью профилактики смещения или продавливания сетки при паковке пластмассы, можно провести предварительную полимеризацию ограничителей в водяном термо-вакуумном полимеризаторе (рис. 11 а, б).


Затем с особой осторожностью производят паковку базисной пластмассы в кювету. При необходимости пластмассовое тесто можно поместить не только во вторую половину кюветы, но и под или на сетку, работая пальцами осторожно, стараясь не сместить её (рис. 12).


После окончательной полимеризации пластмассы, протез извлекают из кюветы, шлифуют и полируют. Специальная сетка идеально интегрируется в акриловой пластмассе, обеспечивая прекрасное армирование и высокий эстетический эффект, становясь практически невидимой (рис. 13, 14).


В процессе привыкания пациенту было проведено обучение по рациональному введению протеза и даны рекомендации по правильному уходу за полостью рта и протезом. После незначительных необходимых коррекций он быстро адаптировался к протезу (рис. 15).


Пациент остался доволен проведенным лечением и через 8 месяцев констатирует отсутствие болевых ощущений, восстановление жевания, речи, дыхания, отмечает значительное улучшение настроения, поскольку получил возможность выйти на работу.


Таким образом, проведённое ортопедическое лечение данного сложно-челюстного пациента со сквозным дефектом нёба позволило в значительной степени решить поставленные задачи благодаря использованию современных технологий. Армирование частичного съёмного протеза кварцевой сеткой QUARTZ SPLINT MESH позволило добиться длительных положительных результатов и может быть рекомендовано для последующего применения практическими врачами как эффективное средство профилактики переломов пластмассовых базисов съёмных протезов.


Рис. 9.  Вид жесткой сетки QUARTZ SPLINT MESH
после фотополимеризации (вне модели)
Рис.10.  Нанесение пластмассы, ограничивающей погружение и фиксация жесткой сетки QUARTZ SPLINT MESH на модели
Рис.11.  Отверждение ограничителей погружения сетки в аппарате «Palamat»
Рис.12.  Стадия паковки акриловой пластмассы
горячего отверждения в кювету: избыточное внесение пластмассового теста в обе половины кюветы
Рис.13.  Внешний вид готового армированного протеза: а – изнутри, б - снаружи
Рис. 14.  Вид готового армированного протеза
в лучах прямого света
Рис. 15.  Клиническая картина больного П., 43 лет
после ортопедического лечения.

Литература:

  1. Миняева В.А. Проблемы съёмного зубочелюстного протезирования. СПб. – 2005, 189с.

  2. Карасева В.В., Жолудев С.Е. Ортопедическая реабилитация при приобретенных срединных дефектах твердого неба. / Уральский Медицинский Журнал. 2009, №5, С. 73-40.

  3. Карасева В.В. Опыт ортопедической реабилитации пациентки при срединном дефекте твердого неба после рецидива хондромы верхней челюсти. /Дентал Юг, 2013, № 3 (111), С. 42-46.

  4. Карасева В.В. Опыт использования армирующей кварцевой сетки для ортопедической реабилитации пациентки с микростомией. /Проблемы стоматологии 2014, № 4, С. 45-49.

  5. Карасева В.В. Профилактика частых переломов пластиночных протезов путём использования кварцевой сетки. /Проблемы стоматологии 2014, № 5, С. 41-44.

  6. Карасева В.В. Технология использования армирующей кварцевой сетки для ортопедической реабилитации пациентки с микростомией. /Практика успеха, сентябрь 2014, 4с.

  7. Kakar Ajay. Maintenance of periodontally compromised teeth with direct splinting – current materials and options /Сosmetic dentistry 2009, № 4,

  8. Goracci C, Ferrari M. Current perspectives on post systems: a literature review. Aust Dent J 2011; 56 (suppl 1): 77-83.

  9. Juloskia J., Beloicab M., Goraccic C. Shear Bond Strength to Enamel and Flexural Strength of Different Fiber-reinforced Composites /The Journal of Adhesive Dentistry Vol. 14, No X, 2012, Р.1-8.
Закрыть

Заказать звонок

Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, я даю согласие на обработку персональных данных